Отказали в лечении по ОМС: что делать и можно ли вернуть деньги за платную операцию

Читательница обратилась с жалобой на отказ в оказании медицинской помощи ребёнку по полису ОМС. Единственная больница в её городе, уполномоченная провести необходимую операцию, фактически уклонилась от выполнения своих обязательств. Совместно с юристом разберёмся, как действовать в подобных ситуациях, какие ошибки могут стоить компенсации и почему даже после отказа не стоит опускать руки.

Единственная больница отказала в необходимой операции для ребёнка: история читательницы

У редакции вертикали «Жизненные ситуации» появилась электронная почта, куда вы можете сообщить о своей проблеме, — мы внимательно изучим её и разберём вместе с экспертами бесплатно. Если у вас есть вопрос, который не получается решить самостоятельно, пишите нам: life.rambler@rambler-co.ru.

Недавно на почту с проблемой обратилась мама 11-летнего ребёнка. Врачи поставили ему диагноз «синдром молчащего синуса» — заболевание, которое лечится хирургическим путём и входит в программу обязательного медицинского страхования. Это значит, что в России необходимую операцию должны провести бесплатно по полису ОМС. Но на практике всё оказалось сложнее и добиться бесплатной помощи женщина не смогла.

Поликлиника дважды выдала направление в единственную больницу города, где должны были выполнять такие операции. Но оба раза женщине отказали: сначала устно сообщили, что специалистов нет, а позже пришёл письменный ответ, в котором больница сослалась на отсутствие лицензии на проведение высокотехнологичной медицинской помощи.

При этом, по словам женщины, ждать было нельзя, так как отёк носа не проходил уже два месяца, назначенное врачом лечение не помогало, а дальнейшее промедление могло привести к искривлению лицевого скелета.

Страховая компания посоветовала женщине сделать операцию платно, а затем обратиться за компенсацией. Так она и поступила: операция обошлась семье в 50 тысяч рублей.

Позднее, когда женщина обратилась за обещанной компенсацией, страховая отказала в выплате. Основание было формальным: женщина не дождалась письменного отказа больницы, а значит, по мнению страховщика, нарушила порядок получения медицинской помощи по ОМС.

Позже появились и другие противоречия. Департамент здравоохранения заявил, что операция не была срочной, а после получения письменного отказа ребёнка якобы могли направить в другой регион. Но поликлиника, выдавшая направление, утверждала, что других вариантов лечения по месту жительства у неё не было.

На первый взгляд кажется, что ситуация безвыходная. Но юрист и директор юридической компании «Протектор» Михаил Хабинский, изучив документы, обратил внимание сразу на несколько спорных моментов, которые могут сыграть важную роль при защите прав пациентки.

Что делать, если по ОМС отказали в лечении: пошаговый алгоритм

На практике каждая ситуация индивидуальна, но есть стандартный алгоритм действий, который поможет защитить права и повысить шансы на получение компенсации.

Шаг 1. Всегда требуйте письменный отказ

Первое и самое важное правило: никогда не ограничивайтесь устным отказом. Если в больнице говорят, что нет мест, отсутствует лицензия, оборудование или специалисты, попросите официально оформить отказ письменно с указанием причины.

Шаг 2. Сразу обращайтесь в страховую компанию, но не только за компенсацией

Многие считают, что страховая компания нужна лишь для того, чтобы вернуть деньги после платного лечения. На самом деле её обязанности гораздо шире.

Согласно пункту 73 Приказа Минздрава России № 231н, если пациенту отказали в оказании медицинской помощи, страховая медицинская организация обязана:

• провести экспертизу качества медицинской помощи;
• потребовать от медицинской организации устранить нарушение;
• помочь пациенту подготовить претензию или иск в суд.

Шаг 3. Попросите организовать лечение в другой медицинской организации

Если в вашей больнице нет необходимых специалистов или оборудования, это не означает, что помощь по ОМС получить невозможно.

Иными словами, искать варианты лечения должен не сам пациент.

Шаг 4. Если ждать опасно для здоровья — собирайте медицинские доказательства

Бывают ситуации, когда промедление может привести к ухудшению состояния здоровья. Тогда любые рекомендации «подождать месяц» (это стандартный срок ответа на все жалобы и претензии) должны оцениваться с учётом медицинских показаний. В истории читательницы ребёнок два месяца безуспешно проходил лечение, а врачи предупреждали о риске деформации лицевого скелета.

Шаг 5. Если пришлось лечиться платно — сохраните все документы

Чтобы в дальнейшем претендовать на компенсацию, обязательно сохраните:

• договор с клиникой;
• кассовые чеки;
• медицинские заключения;
• выписки;
• назначения врача;
• направления на госпитализацию;
• письменный отказ медицинской организации;
• переписку и ответы страховой компании.

Без этих документов доказать понесённые расходы будет значительно сложнее.

На чём чаще всего ловят пациентов: ошибки, из-за которых потом сложно вернуть деньги

История нашей читательницы показывает, что, даже если человек действует добросовестно, он может столкнуться с противоречивыми рекомендациями со стороны разных ведомств. Именно поэтому так важно знать, какие ошибки чаще всего мешают добиться компенсации.

Ошибка № 1. Доверять только устным ответам

Если в больнице говорят, что специалистов нет, закончились квоты или учреждение не оказывает нужную помощь, обязательно просите оформить отказ письменно. Именно официальный ответ станет одним из главных доказательств того, что получить медицинскую помощь по ОМС вы действительно не смогли.

Ошибка № 2. Обращаться в страховую только за возвратом денег

Многие ошибочно воспринимают страховую компанию исключительно как организацию, которая должна компенсировать расходы после платного лечения. Но в действительности это не так.

Ошибка № 3. Верить словам «ничего добиться не получится»

Иногда пациентам прямо говорят, что обращаться в прокуратуру, суд или другие органы бесполезно. Но окончательную оценку законности действий медицинских организаций даёт не сотрудник больницы или страховой компании, а компетентные органы и при необходимости суд.

Как показывает практика, даже если сначала пациент получает отказ, это не означает, что его требования действительно необоснованны. Для защиты своих прав придётся пройти все досудебные инстанции и соблюсти установленный порядок обжалования.

Есть ли шансы на решение проблемы у героини

Сейчас мы поддерживаем связь с читательницей. В последнем письме она рассказала, что позиции разных ведомств во многом противоречат друг другу. Например, больница утверждает, что не могла провести операцию из-за отсутствия лицензии на оказание соответствующей медицинской помощи. В то же время поликлиника дважды направляла ребёнка именно в это учреждение.

Разобраться в подобных юридических нюансах без помощи специалиста крайне непросто. Поэтому мы передали героине контакты юриста Михаила Хабинского, который помогал редакции анализировать эту ситуацию. В качестве исключения он согласился проконсультировать женщину и оценить дальнейшие перспективы защиты её прав.

Впереди предстоит серьёзная работа: подготовка претензий, обращение в надзорные органы и, возможно, судебное разбирательство. Но говорить о том, что шансов на компенсацию нет, преждевременно. Напротив, наличие противоречий в позиции государственных органов и медицинских организаций может стать одним из важных обстоятельств при дальнейшем рассмотрении дела.

Редакция «Жизненных ситуаций» искренне желает героине успешного разрешения ситуации и скорейшего выздоровления ребёнка.

Главное: что стоит запомнить, если вам отказали в необходимой помощи по ОМС

Если вам отказали в медицинской помощи по ОМС, не стоит ограничиваться устными объяснениями или сразу мириться с ситуацией. Чтобы защитить свои права, придерживайтесь этого алгоритма:

1. Просите письменный отказ, если медицинская организация не может оказать помощь.
2. Сразу обращайтесь в страховую медицинскую организацию и требуйте не только разъяснений, но и защиты своих прав.
3. Настаивайте на лечении в другой медицинской организации по ОМС, если помощь невозможно получить по месту жительства.
4. Если лечение нельзя откладывать, обязательно сохраняйте медицинские документы, подтверждающие срочность вмешательства.
5. Храните все чеки, договоры, направления и переписку — они могут стать ключевыми доказательствами.
6. Не отказывайтесь от защиты своих прав только потому, что уже оплатили лечение самостоятельно. В ряде случаев это не лишает пациента возможности требовать компенсацию понесённых расходов.

«Я купил бракованный товар на маркетплейсе». Разбираем с юристом, как вернуть деньги

Подпишитесь на «Рамблер» в Max! Будем на связи вопреки блокировкам и сбоям.